Lerarenopleidingen Science en Wiskunde/Rekenen

Lerarenopleidingen Science en Wiskunde/Rekenen

Morele oordeelsvorming – genetisch testen

De kennis en toepassingen op het gebied van genetica nemen toe. Veel van deze ontwikkelingen komen nog niet aan bod in het huidige onderwijs. Daardoor worden leerlingen niet goed voorbereid op besluitvorming over onderwerpen zoals genetisch testen. In dit webartikel vindt u lesmateriaal en achtergrondinformatie waarmee u aan de slag kunt met morele oordeelsvorming over genetisch testen.

Genetisch testen kan veel inhouden: van het testen of er paardenvlees in rundvlees zit tot de hielprik. Genetisch testen kan drie functies hebben:

  1. De herkomst van gevonden DNA vaststellen: Zoeken naar een soort of naar een persoon. Voorbeelden van dergelijke testen zijn: onderzoek van voedsel en warenautoriteit, forensisch onderzoek, verwantschapsonderzoek en barcode onderzoek om DNA van soorten in bodem en water te herkennen. Bij deze testen wordt naar een beperkte specifieke volgorde in het DNA gekeken, die per soort of zelfs per individu verschilt. Doorgaans gaat het hierbij om niet-coderende genen, daarom kun je uit deze testen geen andere zaken afleiden dan de identiteit
  2. Diagnostisch testen: Specifiek zoeken of een bepaalde genvariant aanwezig is. Hier gaat het doorgaans wel om genen die coderen voor eiwitten
  3. Genetisch screenen: Breed zoeken naar meerdere genvarianten die de kans op een bepaalde eigenschap of ziekte beïnvloeden. Ook hier gaat het doorgaans om genen die coderen voor eiwitten

    4. Dit webartikel gaat over diagnostisch testen en genetisch screenen.

    [collapsibles]
    [collapse title=’Wat is er belangrijk voor een opleider/docent?’]

    In dit webartikel kunt u lesmateriaal downloaden: ‘De genetische cadeaubon’. Dit lesmateriaal laat leerlingen ervaren dat uitslagen van persoonlijke genoomtesten complex zijn, door ze na te laten denken over de vraag of ze zelf zo’n test zouden wensen en op grond van welke overwegingen.

    Vraagstukken rond genetisch testen hebben de volgende kenmerken:

    1. Er zijn voor- en nadelen, die niet alleen door kennis op te lossen zijn
    2. Er zijn verschillende belanghebbenden met verschillende belangen en machtsposities
    3. Er spelen (vaak tegenstrijdige) waarden bij betrokkenen mee
    4. Genetische kennis levert kans-informatie, geen zekerheid

    Verder biedt dit webartikel informatie over twee typen genetische testen: diagnostisch testen en genetisch screenen. Met behulp van deze achtergrondinformatie kunt u met uw leerlingen aan de slag met morele oordeelsvorming over genetisch testen. Hiervoor kunt u het bovengenoemde lesmateriaal gebruiken, of bijvoorbeeld de werkvorm beweegredeneren of het stappenplan (een concrete tool voor leerlingen om maatschappelijke dilemma’s te benaderen en een geïnformeerde mening te vormen). Bekijk het webartikel topsport en genen‘ als u gebruik wilt maken van lesmateriaal over de wenselijkheid van genetisch testen bij topsport.

    [/collapse]

    [collapse title=’Achtergrond’]

    Volgens experts op het gebied van genetisch testen, hebben docenten onder andere de volgende kennis nodig om vraagstukken rond genetisch testen te kunnen bespreken:

    • Bij een genetische test is van tevoren vaak niet precies bekend naar welke genvariant gezocht moet worden. Ook monogenetische ziekten kunnen door veel verschillende varianten van hetzelfde gen worden veroorzaakt en daarmee ook verschillen in ernst van de aandoening. Dat houdt in dat als de variant niet precies bekend is, deze eerst in het gen gezocht moet worden (bij BRCA-1 duurt dit proces weken) of dat getest wordt op afwijkende celproducten zoals bij de hielprik. In dat laatste geval is de test ook vaak niet 100% betrouwbaar; zowel vals-positieve (wel afwijkende uitslag, maar bij nader onderzoek geen ziekte) als vals-negatieve (geen afwijkende uitslag, later blijkt toch ziekte) komen voor
    • Als de variant eenmaal gevonden is, kan bij verwanten veel sneller in het DNA naar die specifieke variant gezocht worden
    • Bij het genetisch screenen van gezonde mensen (zoals bij de hielprik, maar ook bij persoonlijke genoomtesten zoals aangeboden via internet) is de genvariant uiteraard niet van tevoren bekend
    • Bij de meeste ziektes is de genetica complex (vele genen en de omgeving spelen een rol). In een genetische test kan dan alleen gescreend worden op genetische variaties die een hoger/lager risico geven op het ontwikkelen van de ziekte. Relaties tussen genoom en ziekte worden onderzocht door ‘whole genome screening’ en gebruik van ‘single nucleotide polymorphisms’ (SNP’s). Hierbij is vaak niet precies bekend waarvoor het betreffende DNA-deel codeert of waarom dat effect zou hebben

    Hier
     vindt u een uitvoeriger weergave van de gewenste docentenkennis over genetisch testen (teacher knowledge on genetic testing). In onderstaande alinea’s wordt hier dieper op ingegaan.

    Speciale toepassing van genetische begrippen

    Naast de hierboven genoemde benodigde kennis, is ook de onderstaande kennis nodig om (vraagstukken rond) genetisch testen te kunnen begrijpen en bespreken.

    Gen
    Het is algemeen gebruikelijk om te spreken over bijvoorbeeld ‘het Huntington-gen’ of ‘het taaislijmziekte-gen’. Dit is om twee redenen verwarrend:

    Het gaat om varianten van een gen dat bij gezonde mensen een normale functie in de cel heeft Er is doorgaans geen sprake van één genvariant die tot een ziektebeeld kan leiden, maar van vele. Voor taaislijmziekte zijn meer dan 1000 genvarianten bekend. Het begrip ‘monogenetisch’ houdt dus niet in dat een ziekte door één bepaalde genvariant wordt veroorzaakt (monogenetisch houdt in dat er één gen geassocieerd is met de ziekte, maar monogenetische ziekten kunnen dus door veel verschillende varianten van hetzelfde gen worden veroorzaakt)

    Dominant, intermediair en recessief
    Afhankelijk van de functie van bij ziekten betrokken genen, zijn sommige afwijkende allelen dominant en andere recessief.
    Het allel voor Huntington bijvoorbeeld is dominant, doordat dit codeert voor een eiwit dat schade veroorzaakt. Dat het normale allel in het homologe chromosoom voor een normaal eiwit codeert, compenseert dit niet.
    Het allel voor taaislijmziekte daarentegen is recessief, doordat het een onwerkzame chloridepomp oplevert. Maar vanuit het normale allel worden voldoende werkzame pompeiwitten gemaakt om dit te compenseren.

    Genetisch en erfelijk
    Veel mutaties die bijdragen aan kanker ontstaan tijdens het leven en vormen dus wel een genetische oorzaak, maar geen erfelijke. Daarnaast zijn er genvarianten die de kans op kanker verhogen en die wel erfelijk worden doorgegeven, zoals BRCA-1. Genetisch testen bij kanker kan dus zowel over erfelijk overgedragen genvarianten gaan als over mutaties die alleen in een tumor te vinden zijn.
    In het algemeen kan daarom gesteld worden dat ‘genetisch’ niet altijd hetzelfde is als ‘erfelijk’.

    Diagnostische en screenende genetische testen

    Genetische testen zijn alle tests die een genetisch kenmerk aantonen, ongeacht of de test genotypen, eiwitten, metabolieten of andere kenmerken bepaalt. Bij genetische testen maken we onderscheid in:

    • Genetisch screenen: Bij grote groepen mensen zonder klachten zoeken naar genetisch bepaalde aandoeningen. Bij screenen is niet bekend naar welke specifieke genetische afwijking gezocht moet worden, omdat er doorgaans vele mutaties zijn die tot eenzelfde ziektebeeld leiden. Er wordt dan getest op een reeks meest voorkomende mutaties in het DNA of op afwijkende metabolieten. Geeft de screening als resultaat dat er sprake kan zijn van de aandoening (een ‘positieve’ uitslag), dan volgt vaak in tweede instantie een diagnostische test om zekerheid te krijgen of dit inderdaad het geval is Genetisch diagnostisch testen: Bij individuen die met een vraag bij een gezondheidsprofessional komen, onderzoeken of zij een genetisch bepaalde aandoening hebben. Bijvoorbeeld als er een vermoeden is dat een erfelijke component betrokken is bij een ziekte in de familie. Soms is uit eerder onderzoek bij een familielid al duidelijk geworden naar welke specifieke DNA- of chromosoomafwijking gezocht moet worden. De vraag is dan of de betreffende mutatie ook aanwezig is bij familieleden

      In onderstaande tabel staat een overzicht van de verschillen tussen genetisch diagnostisch testen en genetisch screenen:

      Screenende test Diagnostische test
      Voorbeeld: hielprik Voorbeeld: borstkanker in de familie
      Gericht op (deel van) bevolking Gericht op individu
      Uitslag vaak nog voorlopig Uitslag meestal definitief
      Ongevraagd aanbod Test op verzoek
      Test personen zonder klachten of symptomen Test aangedane of bezorgde personen (bijvoorbeeld doordat familieleden ziekte hebben)
      Betreft vaak onderzoek naar metabolieten of naar mutaties in het DNA met vergelijkbaar effect Betreft vaak gericht onderzoek in DNA naar specifieke mutatie (bijvoorbeeld bekend uit familie)
      Vaak goedkoop en snel Vaak kostbaar en langere tijd nodig

      Genetisch testen is mogelijk in verschillende stadia van een mensenleven. Afhankelijk van het stadium waarin getest wordt, kan er een andere methode gebruikt worden en/of kan het genetisch testen een ander doel hebben. In onderstaande afbeelding wordt voor screenende en diagnostische genetische testen per levensstadium een voorbeeld gegeven van een doel en bijbehorende methode. Hieronder staan deze voorbeelden uitgewerkt.

      Pre-conceptie
      Screenende genetische test: Dragerschapstest op taaislijmziekte

      Sinds mei 2011 biedt VU medisch centrum aan alle aanstaande ouders een screenende dragerschaptest op taaislijmziekte aan. Hierbij wordt getest op 35 van de 1700 mutaties die bekend zijn. Deze 35 mutaties dekken het grootste deel van de gevallen. Testen gebeurt d.m.v. sequentietechnieken.

      Diagnostische genetische test: Dragerschapstest op mutatie die bij verwanten gevonden is

      In Nederland worden aanstaande ouders met kinderwens doorgaans alleen getest op dragerschap als er een afwijking binnen de familie voorkomt. In klinisch genetische centra wordt dan getest, meestal met sequentietechnieken, op dragerschap voor de mutatie die bij verwanten gevonden is. In andere landen, bijvoorbeeld de Verenigde Staten, zijn dragerschapstesten een normale zaak. Daar adverteren particuliere bedrijven er ook mee, soms voor tientallen aandoeningen tegelijk (bijvoorbeeld counsyl).

      Pre-implantatie
      Screenende test: Microscopische controle bij IVF embryo

      In IVF-centra worden alle embryo’s microscopisch gecontroleerd voordat zij geïmplanteerd worden, zodat alleen gezond uitziende embyro’s geplaatst worden. Dit is dus wel een screening, maar geen genetische screening.

      Diagnostische genetische test: Onderzoek bij IVF embryo (is gemuteerd allel aanwezig?)

      Dragers van ernstige erfelijke aandoeningen (zoals taaislijmziekte, Duchenne spierdystrofie en Huntington) kunnen in enkele academische ziekenhuizen onderzoek laten doen aan embryo’s die via IVF zijn verkregen (preïmplantatie genetische diagnostiek: zie PGD Nederland). Hierdoor is selectie en terugplaatsing mogelijk van embryo’s die het ongewenste allel niet bezitten. Omdat ouders drager zijn van een ziekte-gen, is bekend naar welke mutatie gezocht moet worden. Testen gaat meestal met sequentietechnieken.

      Prenataal
      Screenende genetische test: Combinatietest (echo & bloedtest) op Downsyndroom

      Alle zwangere vrouwen (ook zonder ziektehistorie) kunnen laten onderzoeken hoe groot de kans is dat hun foetus het Downsyndroom heeft. Dit gebeurt vaak m.b.v. de ‘combinatietest’ bestaande uit deze twee onderzoeken: 1. Een nekplooimeting via een echo van de foetus 2. Hormoonbepalingen in het bloed van de moeder in combinatie met de leeftijd van de moeder.

      Diagnostische genetische test: Karyotype uit vlokkentest om te testen op Downsyndroom

      Blijkt uit de screenende test een verhoogde kans op een kind met Downsyndroom, dan is verder onderzoek mogelijk. Zekerheid wordt verkregen door het karyotype te bepalen van foetale cellen (via een vruchtwaterpunctie of vlokkentest verkregen). Puncties kunnen leiden tot een miskraam, daarom is er behoefte aan een minder ingrijpende vervolgtest. Er zijn nieuwe methoden ontwikkeld om het DNA van foetale cellen in het bloed van de moeder te onderzoeken. Hiervoor hoeft alleen bloed van de moeder te worden afgenomen.

      Neonataal
      Screenende genetische test: Hielprik (test op 18 ziektes)

      Met de hielprik wordt momenteel (mei 2013) getest op 18 ziektes, vooral zeldzame stofwisselingsziekten. De gezochte allelen worden niet rechtstreeks in het DNA gezocht, maar via concentraties van stoffen in het bloed, zoals de fenylalanineconcentratie bij de test op PKU (een stofwisselingsziekte). Erfelijke ziekten waar geen behandeling voor is of waarvoor geen betrouwbare en valide testmethode beschikbaar is, zijn niet opgenomen in de hielprik.

      Diagnostische genetische test: Test op erfelijke vorm epilepsie

      Baby’s die tot een risicogroep behoren, kunnen getest worden op een erfelijke vorm van epilepsie. Dit gebeurt in klinisch genetische centra, meestal m.b.v. sequentietechnieken.

      Volwassen
      Screenende genetische test: Persoonlijke genoomtest (bijv. risicoprofiel berekend op SNP’s)

      Tegenwoordig kan iedereen persoonlijke genoomtesten bestellen via internet, deze testen worden door bedrijven aangeboden. Persoonlijke genoomtesten zijn deels gericht op mutaties voor monogenetische ziekten, zoals taaislijmziekte. Een ander deel is gericht op een patroon van kleine variaties in het genoom, meestal Single Nucleotide Polymorphisms (SNPs, spreek uit als ‘snips’). Deze patronen hangen samen met bepaalde eigenschappen of ziekten, veelal ziekten die door een combinatie van meerdere genen en omgevingsfactoren worden beïnvloed, zoals diabetes. Elk van de onderzochte genen heeft dan een klein aandeel in het risico.
      Maar met wat we tot nu toe weten, kunnen we nog weinig voorspellen op basis van SNPs. Bovendien zijn de gevolgtrekkingen uit zo’n test vaak niet anders dan wat iemand toch al moet doen en laten om gezond te leven. Onderzoek naar deze testen heeft uitgewezen dat wetenschappelijk bewijs voor de relatie tussen de onderzochte genen en de ziekte vaak ontbreekt.

      Diagnostische genetische test: Verwanten van patiënt testen op mutatie (cascade-screening)

      Voor een groot aantal erfelijke aandoeningen is het onderliggende genetische defect inmiddels geïdentificeerd, waardoor DNA-diagnostisch onderzoek mogelijk is (zie voor een overzicht hiervan DNA-diagnostiek en Gene Test).
      Bij erfelijke borst- en/of eierstokkanker bijvoorbeeld, wordt onderzocht of er een overerfbare mutatie aanwezig is in het BRCA1 of het BRCA2 gen. In eerste instantie wordt diagnose-bevestigend DNA-onderzoek van beide genen uitgevoerd bij een patiënt. Als bevestigd is dat de patiënt een erfelijke aanleg voor borstkanker heeft, kan predictief (‘voorspellend’) onderzoek aangeboden worden aan familieleden, die vanwege hun verwantschap met de patiënt mogelijk een verhoogd risico op borstkanker hebben (cascadescreening). Door dit onderzoek is het mogelijk om preventieve maatregelen (intensieve controle of verwijdering van organen die het risico lopen tumoren te ontwikkelen) aan te bieden aan familieleden met een erfelijke aanleg voor borst- en/of eierstokkanker.
      Overigens is het DNA-onderzoek bij borstkanker tamelijk gecompliceerd, om drie redenen: 1) Slechts in ongeveer 10% van de onderzochte families kan een pathogene mutatie in het BRCA1 of BRCA2 gen worden aangetoond. 2) Er worden regelmatig veranderingen in deze genen aangetroffen waarvan (nog) niet bekend is of ze het risico op borst- en/of eierstokkanker daadwerkelijk verhogen. 3) BRCA1 en BRCA2 zijn relatief grote genen met een enorme diversiteit aan mutaties en polymorfismen.

      Diagnostische genetische test: Onderzoek aan tumorweefsel voor therapie op maat Ook bij niet-erfelijke vormen van kanker vindt vaak DNA-onderzoek plaats. Nadat de diagnose kanker is gesteld, wordt onderzocht wat de genetische kenmerken van de tumor zijn. Dit is van belang voor de prognose en keuze van een therapie. Hier zijn veel verschillende testen voor, een voorbeeld hiervan is de ‘Mammaprint’ (zie alinea hieronder). Testen zijn ook te gebruiken om vast te stellen wat de gevoeligheid van de patiënt is voor bepaalde medicijnen. Zo is een therapie op maat mogelijk.
      De ‘MammaPrint’ is een test die voorspellend is voor uitzaaiing van borstkanker. Uit onderzoek is gebleken dat bepaalde genen in activiteit verschillen tussen tumoren die wel en niet uitzaaien, hierop is de MammaPrint gebaseerd. In tumorweefsel wordt van 70 genen de activiteit bepaald, door te kijken naar het RNA dat in de cellen aanwezig is m.b.v. de ‘micro-array’ techniek. Zo kan een profiel worden opgesteld dat voorspelt of een tumor veel of weinig kans heeft op uitzaaiing. Op basis daarvan kan chemotherapie worden beperkt tot patiënten met een hoog risico op uitzaaiing.

      Morele oordeelsvorming over genetisch testen

      Genetisch testen is mogelijk bij gezonde en zieke mensen, in verschillende stadia van een mensenleven en kan gebruikt worden voor verschillende doeleinden. De testresultaten leveren vaak geen zekere voorspelling op. Genetisch testen is daarom verbonden met veel maatschappelijke en persoonlijke vragen, bijvoorbeeld:

      Persoonlijke vragen. Wel of niet:

      • laten testen?
      • kinderen krijgen (na testuitslag)?
      • familieleden informeren (na testuitslag)?
      • een preventieve amputatie (na testuitslag)?

      Maatschappelijke vragen. Wel of niet:

      • embryo’s selecteren op BRCA-mutaties bij PGD?
      • een genetische test in sollicitatieprocedures toestaan?
      • het aanbod van persoonlijke genoomtesten reguleren?
      • een klinisch geneticus laten adviseren t.a.v. een levensverzekering?
      • de hielprik uitbreiden met testen op niet-behandelbare aandoeningen?

      Vraagstukken rond genetisch testen hebben de volgende kenmerken:

      Er zijn voor- en nadelen, die niet alleen door kennis op te lossen zijn Er zijn verschillende belanghebbenden met verschillende belangen en machtsposities Er spelen (vaak tegenstrijdige) waarden bij betrokkenen mee Genetische kennis levert kans-informatie, geen zekerheid

      Het is belangrijk dat leerlingen hier kennis van hebben. Om vraagstukken rond genetisch testen te behandelen met uw leerlingen, kunt u bijvoorbeeld de werkvorm beweegredeneren gebruiken, of het stappenplan (een concrete tool voor leerlingen om maatschappelijke dilemma’s te benaderen en een geïnformeerde mening te vormen). Onder ‘Lesmateriaal ‘De genetische cadeaubon’’ vindt u tevens lesmateriaal waarmee u met uw leerlingen aan de slag kunt met morele oordeelsvorming over persoonlijke genoomtesten.

      Hieronder wordt een aantal aspecten besproken dat meegenomen kan worden in de besluitvorming over vraagstukken rondom genetisch testen.

      1. Algemeen: Kwaliteit van een test
      Naast dat de resultaten van een genetische test vaak geen zekere voorspelling opleveren, kan ook de methode meer of minder betrouwbaar zijn. Vals positieve en vals negatieve uitslagen komen voor, vooral als niet op DNA maar op metaboliet niveau wordt gekeken.

      De kwaliteit van een test wordt bepaald door:

      • De sensitiviteit: De kans dat een ziek persoon terecht een positieve (ongunstige) testuitslag krijgt
      • De specificiteit: De kans dat een gezond persoon terecht een negatieve (gunstige) testuitslag krijgt

      Een ideale test geeft alleen een positieve uitslag als de gezochte afwijking aanwezig is. In dat geval is de specificiteit van de test 100% en komen er geen vals-positieve uitslagen voor (positieve uitslagen terwijl de afwijking niet aanwezig is).
      Daarnaast geeft een ideale test altijd een positieve uitslag zodra de afwijking aanwezig is. In dat geval is de sensitiviteit ook 100% en komen er geen vals-negatieve uitslagen voor (negatieve uitslagen terwijl de afwijking wel aanwezig is).

      A = Correcte testuitslag: Ziek en positieve testuitslag

      D = Correcte testuitslag: Niet ziek en negatieve testuitslag

      B = Vals-positieve testuitslag: Niet ziek, maar een positieve testuitslag

      C = Vals-negatieve testuitslag: Wel ziek, maar een negatieve testuitslag

      Helaas zijn testen bijna nooit 100% specifiek en sensitief. Een hoge sensitiviteit is een vereiste; de kans dat we afwijkingen missen moet zo klein mogelijk zijn. Maar ook de specificiteit moet voldoende hoog zijn; een lage specificiteit houdt in dat er veel vals-positieve uitslagen zijn waardoor bij veel mensen nader onderzoek moet worden gedaan. Dit onderzoek heeft soms zijn risico’s, is kostbaar en veroorzaakt onrust.
      Daarom moet er evenwicht zijn tussen sensitiviteit en specificiteit. Een test kan heel sensitief zijn door een kleine afwijking al te beschouwen als een positieve uitslag, maar dat kan dan leiden tot een te lage specificiteit met teveel vals-positieve uitslagen.

      2. Persoonlijke genoomtesten: Geen zekerheid
      Bedrijven die testen aanbieden voor bijvoorbeeld taaislijmziekte kiezen doorgaans enkele beschikbare mutaties uit, maar zullen nooit alle bestaande mutaties kunnen onderzoeken (deels omdat het gebruik daarvan door patenten verboden kan zijn). Het blijkt dat als je bij verschillende firma’s een persoonlijke genoomtest laat doen, de uitslagen van elkaar verschillen! Dit komt doordat verschillende mutaties voor dezelfde ziekte worden gebruikt.

      Mensen kunnen dus op het verkeerde been gezet worden: de test wordt beschouwd als diagnostische test die zekerheid biedt, terwijl het in feite gaat om screening die geen zekerheid biedt. Gezonde mensen worden gescreend, waardoor van tevoren niet bekend is welke mutatie opgespoord moet worden. Bij een echte diagnostische test, waarbij bekend is naar welke mutatie gezocht moet worden (bijvoorbeeld doordat een verwant deze mutatie heeft), is wel zekerheid te verkrijgen. Maar ook dan betreft de zekerheid alleen de vraag of men deze variant wel of niet bezit.
      Bekijk voor meer informatie over de betrouwbaarheid van persoonlijke genoomtesten, onderstaand filmfragment vanaf 6.15. Het filmpje start met een inleiding over commerciële genetische testen.

      (video doet het momenteel niet)

      3. Screenen: Voor- en nadelen
      Screenen kan zorgen voor gezondheidswinst: Door eerdere opsporing, zijn preventie en behandeling mogelijk voordat er symptomen opgetreden zijn. Bovendien kan screenen aanstaande ouders helpen bij het maken van reproductieve keuzes. Screenen kan echter ook nadelen hebben. Wanneer iemand een vals-positieve testuitslag krijgt, zorgt dit voor onnodige ongerustheid en kosten/risico’s van aanvullende onderzoeken. Bij een vals-negatieve testuitslag echter heb je te maken met valse geruststelling.

      Doordat de sequensen-techniek steeds sneller en goedkoper wordt, zou dit in de toekomst kunnen leiden tot meer routinematig genoombreed onderzoek in de medische diagnostiek. Genoombreed onderzoek levert vaak ook andere resultaten op dan waar men naar op zoek was, zoals een verhoogd risico op een bepaalde ziekte waarvoor men niet op consult is gekomen. De vraag is of de patiënt dit te horen moet krijgen, of dat hij van tevoren aan moet geven dat hij deze informatie wel/niet wil weten.

      Als in de wet zou worden toegestaan dat screenende genetische testen verplicht kunnen worden gesteld of dat de uitslagen inzichtelijk/(semi-)openbaar moeten zijn, zou dit er in de toekomst voor kunnen zorgen dat iemand uitgesloten wordt van bepaalde werkzaamheden, verzekeringen of hypotheken.

      4. Preïmplantatie genetische diagnostiek: Waar ligt de grens?
      Met preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD) is het mogelijk om embryo’s, verkregen via een IVF-behandeling, te selecteren die geen allel bezitten voor een ernstige erfelijke ziekte zoals taaislijmziekte of Huntington. PGD is mogelijk bij dragers voor dergelijke aandoeningen.
      Het is ook mogelijk om BRCA1- en BRCA2-mutaties te laten onderzoeken. Deze mutaties geven wel een zeer grote kans, maar geen zekerheid op het ontstaan van borstkanker. Bovendien is dit een later in het leven optredende aandoening. Als je ook allelen in het onderzoek opneemt waarbij het embryo nog kans heeft op een gezond leven, waar leg je dan de grens om wel of niet in te grijpen?
      Genetisch onderzoek in het embryo kan technisch gesproken het complete genoom betreffen, zodat in principe selectie op elk genetisch kenmerk mogelijk is. Wie bepaalt er op welke genen wel of niet geselecteerd mag worden?

      Belang van onderwijs over genetisch testen

      De kennis en toepassingen op het gebied van genetica nemen toe. Veel van deze ontwikkelingen komen nog niet aan bod in het huidige onderwijs. Daardoor worden leerlingen niet goed voorbereid op besluitvorming over onderwerpen zoals genetisch testen.

      Het huidige onderwijs over genetisch testen gaat over ziektes met simpele Mendeliaanse overerving (veroorzaakt door één gen), waarbij na een genetische test met zekerheid gezegd kan worden of iemand wel/niet een bepaalde ziekte heeft. Bij de meeste ziektes is de genetica echter complex (vele genen en de omgeving spelen een rol). Daarbij kan er in een genetische test alleen gescreend worden op genetische variaties die een hoger/lager risico geven op het ontwikkelen van de ziekte.

      Besluitvorming bij genetisch testen is complex, vanwege de bovengenoemde kenmerken van de vraagstukken. Om leerlingen voor te bereiden op besluitvorming rondom genetisch testen, zouden deze complexiteitsfactoren in geneticaonderwijs aan bod moeten komen. In dit webartikel vindt u achtergrondinformatie over dit onderwerp en lesmateriaal over besluitvorming in genetisch testen: ‘De genetische cadeaubon’. In het webartikel topsport en genen vindt u lesmateriaal over besluitvorming in genetisch testen in de context van topsport: ‘Genetische keuring bij topsport’. Deze lesmaterialen zijn een eerste stap om leerlingen bewust te maken van de complexiteitsfactoren bij genetisch testen.

      [/collapse]

      [collapse title=’Lesmateriaal ‘De genetische cadeaubon’’]

      Testen zoals de hielprik en sommige prenatale testen op bijvoorbeeld Downsyndroom geven met zekerheid aan of een ziekte wel of niet aanwezig is. Er zijn ook genetische testen waarbij dit niet het geval is, zoals persoonlijke genoomtesten die door diverse bedrijven op het internet aangeboden worden. De uitslagen geven dan een verhoogd, gemiddeld of verlaagd risico op een bepaalde ziekte aan. Besluitvorming bij zulke uitslagen is complex. Dit lesmateriaal gaat over persoonlijke genoomtesten: Leerlingen bedenken of ze zelf zulke testen zouden willen laten doen.

      Lesmateriaal en benodigdheden

      Over het lesmateriaal
      Leerlingen krijgen een ‘genetische cadeaubon’ waarmee zij kunnen kiezen uit zeven verschillende testen op:

      • een levensbedreigende ziekte zoals hartafwijkingen
      • ziekten zoals suikerziekte
      • psychische ziekten zoals schizofrenie
      • een wat betere uitgangspositie voor activiteiten zoals sport
      • of hun eventuele kinderen later één of meer van bovenstaande zaken zullen krijgen
      • de herkomst van hun voorouders
      • iets anders (zelf invullen wat ze zouden willen laten testen)

      Ze moeten aangeven welke test(en) ze zouden willen laten doen en waarom. Dit wordt vervolgens met de klas besproken.

      Het idee van een genetische cadeaubon is niet vergezocht. Je kunt ze echt kopen en aan iemand cadeau doen (typ op Google ‘gift DNA testing’ in voor voorbeelden)!

      Benodigdheden

      Filmpje bij het lesmateriaal
      Onderstaand filmpje start met een inleiding over commerciële genetische testen. Vanaf 6.15 gaat het over de betrouwbaarheid van deze testen.

      video werkt niet: http://embed.player.omroep.nl/ en episodeID=12712327

      Doelgroep en leerdoelen

      Het lesmateriaal ‘De genetische cadeaubon’ kan gebruikt worden in:

      • de bovenbouw havo en vwo
      • 4 VMBO

      Leerlingen hebben de volgende voorkennis nodig voor deze module, of deze kennis komt in de loop van de les ter sprake:

      • Veel eigenschappen worden veroorzaakt door meerdere genen en de omgeving
      • Een bepaalde genvariant kan een verhoogd of verlaagd risico geven op een bepaalde aandoening
      • Snel en goedkoop testen op de aanwezigheid van zo’n genvariant is mogelijk

      Leerdoelen
      Het leerdoel van de module is dat de leerling kan verantwoorden waarom hij/zij wel of geen gebruik zou maken van een genetische test.

      Standpunten van leerlingen

      Het lesmateriaal is meermalen uitgetest van vmbo tot gymnasium. In elke klas bleek er een groep te zijn die alles wil weten, een klein groepje dat niets wil weten en een groep er tussenin. Leerlingen gebruikten hiervoor de volgende argumenten (leerlingen konden meer dan 1 argument noemen):

      Ik hoef niet te weten wat mij mogelijk te wachten staat (40%)

      • Anders niet van leven genieten / in angst leven / vergeet te leven
      • Het is toch niet te voorkomen, wat komt dat komt
      • Het gaat alleen om een kans
      • Je maakt je keuzes minder zelf / dan zou de wereld niet meer echt zijn
      • Bij slecht resultaat wil ik het niet weten, mijn arts mag het wel weten

      Ik vind het belangrijk om mijn risico op ziekten te weten (30%)

      • Mogelijkheid om tijdig maatregelen te nemen (op tijd ontdekken / ingrijpen / levensstijl / voorbereiden / trainen tegen dementie / weten of je mag sporten of snoepen)
      • In mijn familie verhoogd risico
      • Alleen als het behandelbaar is
      • Alleen ernstige ziekten

      Ik vind het interessant / leuk / nuttig te weten welke talenten ik zou hebben (20%)

      • Weten of ik mijn sport / hobby / baan / opleiding goed gekozen heb
      • Onontdekte talenten / op oudere leeftijd

      Interessant iets over voorouders te weten (20%)

      Belangrijk te weten wat mijn kinderen zouden hebben (30%)

      • Om te bepalen of ik wel kinderen wil
      • Voorkomen dat je ziekten doorgeeft
      • Beter erop voorbereiden (inclusief vraag of kind ingelicht wordt)

      [/collapse]

      [collapse title=’Verwijzingen’]

      Genetisch screenen

      Genetisch diagnostisch testen

      Lesmateriaal

      [/collapse]

      [/collapsibles]

      Gerelateerde artikelen

ELWIeR en Ecent als één STEM